Proponiamo una riflessione di Antonio Bonaldi su un tema su cui ci piacerebbe ricevere commenti, pensieri, ulteriori riflessioni:  “Cosa è scientifico in medicina? E solo ciò che è scientifico ha dignità di cura?”

Chi vuole partecipare alla discussione  può inviare il suo contributo a a.bonaldi@libero.it:  pubblicheremo nello spazio “parliamo di…” una selezione dei contributi pervenuti.

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Gestire la non-conoscenza in medicina

La medicina è ritenuta da molti una scienza (per alcuni addirittura una scienza esatta) e come tale deve innanzitutto rispettare i canoni e i principi del metodo scientifico, che negli ultimi tre secoli si è riconosciuto nel modello riduzionista. La questione si è fatta più incalzante con l’avvento dell’Evidence Based Medicine (EBM), secondo cui le conoscenze sono acquisite attraverso studi rigorosamente scientifici (clinical trials) e le decisioni dei professionisti della salute devono essere coerenti con tali conoscenze. Il resto non conta, è solo frutto della credulità, se non addirittura oggetto di scherno e derisione.

Sul fatto che gli interventi medici dovrebbero tener conto delle migliori conoscenze scientifiche, sono teoricamente tutti d’accordo, ma a dire il vero, nella quotidianità le cose non stanno proprio così. Per esempio, secondo il Clinical Evidence Handbook (il testo che sintetizza le migliori conoscenze scientifiche) solo l’11% di oltre tremila prestazioni cliniche di uso corrente si fondano su chiare prove di efficacia (1). Dunque, con buona pace degli “evidentologi”, gran parte di ciò che costituisce l’odierna medicina non si basa affatto su prove scientifiche, né pare lo potrà essere per molto tempo ancora. Oltretutto, Joannidis ci rammenta che “la maggior parte dei risultati delle ricerche scientifiche è falsa” (2), mentre i sensazionali annunci di cure miracolose sono spesso smentiti da studi successivi, o semplicemente le evidenze si modifichino nel corso del tempo, minando le nostre certezze.

È necessario, quindi rassegnarsi al fatto che nonostante gli straordinari progressi raggiunti in alcuni campi della medicina, di fatto molto di ciò che determina la salute o la malattia rimane ignoto, dobbiamo cioè saper convivere con l’incertezza e l’ignoranza. Ciò riguarda sia le patologie che minacciano la vita (tumori, malattie vascolari, malattie mentali e neurologiche, malattie rare) sia i piccoli disturbi e i vaghi malesseri di cui la nostra esistenza è intrisa e per i quali ciascuno di noi trova piccoli espedienti, trucchi e rimedi antichi o moderni, non certo evidence-based, ma che molte volte, almeno per il diretto interessato, funzionano. Per capire la dimensione del fenomeno basti ricordare che il 90% delle persone riferisce che nell’ultima settimana ha sofferto di sintomi verso i quali la medicina è piuttosto impotente, quali, ad esempio: mal di schiena, affaticamento, mal di testa, congestione nasale, disturbi del sonno, dolori articolari o muscolari, irritabilità, ansietà, perdita di memoria e via discorrendo (3).

Il problema è che la gente dal medico ci va con l’idea di trovare una soluzione a tutte le sue malattie e a tutti i suoi malesseri. In altre parole, il paziente vuole individuare una causa del suo star male, dare un nome ai sintomi e ricevere una cura. Ma soprattutto, la gente chiede di essere ascoltata e di non sentirsi dire che il suo disturbo è un’invenzione, non è contemplato dalla medicina, è solo una questione psicologica e che non vi sono rimedi. In genere il paziente è portato a credere che tali risposte siano da attribuire all’ignoranza di quel medico e che da qualche parte ci deve essere qualcuno che conosce il suo problema e che le saprà suggerire una soluzione, non importa se scientifica o meno. Non per nulla oltre la metà della popolazione, benché convinta che la medicina sia una scienza esatta, non è soddisfatta delle cure che riceve e dopo aver peregrinato nei tortuosi meandri della scienza ufficiale, approda alle medicine alternative. I loro cultori, infatti, (più o meno in buona fede) hanno imparato a gestire anche ciò che non conoscono: e ciò non è un male.

Il medico moderno e scrupoloso, invece, coerentemente con quanto gli è stato insegnato per tutto il corso degli studi, è costretto ad agire in modo scientifico e si trova, quindi, completamente disorientato e impotente di fronte alla valanga di problemi che non può gestire attraverso i canoni della scienza e per i quali cerca precarie soluzioni, ricorrendo alla tecnologia (l’unico strumento che ha imparato ad usare): esami sempre più approfonditi, non scevri di effetti negativi e rinvii a specialisti di ogni genere. Molti di questi problemi, infatti, appartengono alla sfera della non-conoscenza, un’area di grande impatto sulla quotidianità, ma tuttora inesplorata e completamente ignorata dalla medicina ufficiale e dai percorsi di formazione dei professionisti della salute.

Oltretutto, questo rigido atteggiamento scientifico, apparentemente ineccepibile, impedisce di ricorrere all’effetto placebo, un potente strumento di cura, in grado di risvegliare le straordinarie capacità di difesa e di guarigione presenti in ciascuno di noi (vis sanatrix naturae). Purtroppo, anche questo effetto, pur ben dimostrabile e oggetto di ricerca, risulta ancora poco conosciuto e come tutto ciò che non si conosce e non si può spiegare, ha assunto un valore negativo. Il medico-scienziato si guarda bene, quindi, dall’utilizzarlo, lasciando sguarnito l’intero campo d’azione che è stato prontamente occupato dalle medicine “altre”.

Sciamani, maghi e stregoni hanno da sempre basato le loro cure proprio sulla capacità di prendersi carico dei problemi e di agire sulla persona e sulle sue capacità di reazione. Anche in un recente passato il medico, pur avvalendosi quasi esclusivamente della relazione e della parola era in grado di far fronte a molti problemi e godeva, più di oggi, di autorevolezza, rispetto e prestigio. Contesto, empatia, aspettativa di un beneficio possono modificare favorevolmente il decorso di una malattia, indipendentemente da ciò che costituisce la prescrizione, perché sono fattori che agiscono sulle forze interne dell’individuo (4).

I cultori delle medicine “altre”, fondano i loro successi proprio su questi effetti, di cui poco sappiamo. Per loro non c’è un’area della non-conoscenza, a tutto possono dare un nome, hanno sempre una risposta sicura, una parola di speranza e una cura per ogni problema, piccolo o grande che sia. Al paziente non importa in cosa consiste la cura e se sia registrata nei testi evidence-based; basta che funzioni. La stessa acqua con un nome diverso magari scritto in latino, guardare l’iride, recitare una preghiera, attenersi a qualche rituale, … Certo non è scientifico ma funziona. Sono gli stessi pazienti che ve lo confermano e oltretutto non producono effetti collaterali e dannosi. Che vogliamo di più?

Perché la medicina scientifica, quando non dispone di risposte sicure e scientificamente efficaci, è costretta a rinunciare a tutto questo. C’è un modo serio e pragmatico per ottenere i medesimi risultati? C’è un modo per sottrarre la sfera della non-conoscenza ai mercanti e ai venditori di elisir?

Bibliografia

1. BMJ Evidence Center: Clinical evidence Handbook 2012.
2. Ioannidis JPA: Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med 2015; 2(8): e124.
3. Petrie KJ et al: How common are symptoms? Evidence from a New Zealand national telephone survey. BMJ Open 2014; 4:e005374.
4. Benedetti F: Il cervello del paziente. Giovanni Fioriti Editore; 2012.

Antonio Bonaldi, 21 marzo 2015

Presentazione del libro “Ascolti Dottore” di S.Quadrino

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Quotidiano Sanità , 21 marzo 20

Una precisazione di Slow Medicine sul significato culturale  del progetto Fare di più non significa fare meglio: non siamo lineaguidari  né proceduralisti

 Link all’articolo

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3 marzo 2016 – Torino

Intervento audio di Silvana Quadrino per Slow Medicine durante il seminario FNP CISL Piemonte del 3 marzo 2016 “Per conservare la salute servono tante medicine?”

  Primo intervento

  Secondo intervento

     Filo diretto N°51

Recensione di M.Bobbio sulla graphic novel. “Doctor G” di Luana Caselli, Luca Iaboli, Grazia Lobaccaro, Marco Madoglio

Il dottor G è un esperto di statistica che ama cimentarsi con il calcolo del rischio di malattia così come con la probabilità che un indagato sia innocente; è trasandato e ubriacone ma coraggioso e competente, stigmatizza l’ignoranza di medici e avvocati, ma disprezza e mette in ridicolo gli esperti che manipolano la statistica a proprio vantaggio o per condizionare il mercato dei farmaci.
Riflettendo su questi mistificatori, il dottor G commenta: “Grazie a loro passeranno anni prima di avere una medicina sobria, rispettosa e giusta”.
Il dottor G è il protagonista di una graphic novel, curiosa ma rigorosa, che mescolando vicende sentimentali, con la valutazione dell’efficacia degli screening, con lo svolazzare delle farfalle e con la disamina di alcuni famosi casi giudiziari, spiega con esempi tratti da notizie giornalistiche e da articoli scientifici il calcolo di sensibilità e specificità, la differenza tra rischio relativo e assoluto, la nocività degli screening, i pericoli della sovradiagnosi.
Il cuore della vicenda è a Berlino, ma la storia si snoda tra decine di città e luoghi sparsi in tutto il mondo, facendo rivivere il momento in cui la notizia ha colpito la curiosità del protagonista, che rielabora le percentuali declamate alla televisione o pubblicate in articoli scientifici e ribalta le conclusioni a cui sono giunti (talvolta per ignoranza e talaltra per malafede) medici di medicina generale, primi ministri, avvocati, opinion leader.
Come nelle favole, l’onestà del dottor G, scomodo ed emarginato, verrà premiata; a Parigi come a Madrid, a Oslo come a Dublino, i pazienti felici e contenti riceveranno saggi consigli da medici esperti e non manipolativi che forniranno loro in modo comprensibile e corretto i risultati delle ricerche scientifiche.
Il triste elenco di articoli, spesso introvabili, che costituisce la bibliografia dei libri, è sostituto da ampie note che ricostruiscono un episodio, che spiegano un fumetto, che commentano una battuta, ma soprattutto è arricchito dai QR code che consentono con un click di scaricare l’articolo originale con lo smartphone o il tablet. Geniale.

Doctor G